Руководство: Ведение клинического диагноза

Частично материалы этого раздела включены в Руководство RuCore - текстовые описания в узел "Клиническая информация" и нижестоящий узел "Клинические диагнозы", а описания профилей Encounter и Condition - в соответствующие страницы раздела "Профили".

Многозначность термина Диагноз подчеркнута отсутствием его прямых определений в базовых НПА:

• ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан» и ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». При этом из них можно сделать следующие выдержки:
  • ФЗ-323 ст.70 п.6: Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.
  • ФЗ-323 ст.2 п.18: Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
  • ФЗ-323 ст.2 п.19: Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

Данное руководство посвящено в клиническому использованию нозологических единиц в рамках случая оказания медицинской помощи, поэтому не ставит перед собой целью покрыть задачи других специфических областей:

• статистический учет и его специфические формы, например, медицинское свидетельство о смерти (форма №106/у)
• различного рода списки проблем со здоровьем (Problem list), формулируемые пациентом посредством анкетирования, опроса, ведения дневников самонаблюдения
• перечни активных и неактивных заболеваний пациента в различных интегральных разделах медицинских карт
• создание перечня ранее перенесенных пациентом заболеваний
• ведение интегральной информации о состоянии пациента (Problem List, лист уточненных диагнозов в амбулаторной карте)
• изменение в состоянии пациента в рамках диспансерного наблюдения (карта диспансерного наблюдения, перекликается с EpisodeOfCare)
• изменение диагноза по мере уточнения представления врача о заболевании, указание заболевания завершенным (вылеченным) или отмененным (никогда не существовавшим)

1. отдельно определяется структура самого заболевания ([нозологической единице](terms.nu#:definition)))
2. отдельно определяется структура клинического диагноза как набора нозологических единиц, распределённых по рубрикам (основное, осложнение, сопутствующее и прочее)

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться. Не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических единиц, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но которые не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса. [3]

При обострении хронического заболевания, если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ-10, шифруется острая форма болезни. Например, при обострении хронического холецистита кодируется острый холецистит (но это правило не имеет отношения, в частности, к гастриту, колиту и др.). [3]

В клинической практике используются все нозологические единицы, входящие в состав развернутого диагноза. Например, при создании направления на обследование или в обосновании медикаментозного назначения может быть выбрана любая нозологическая единица из числа основных заболеваний, их осложнений и сопутствующих патологий.

Однако порядок следования нозологических единиц также имеет значение. В случаях, когда основное заболевание представлено несколькими нозологическими единицами, для взаимодействия с различными существующими внешними системами принципиальное значение имеет то, какая из нозологических единиц в диагнозах «Комбинированное основное заболевание», была установлена на первом месте – так называемое «Первое основное заболевание». Также в большинстве статистических форм (годовые отчеты медицинского учреждения и т.д.) при отборе шифров МКБ-10 учитывается только та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте в рубрике «Комбинированное основное заболевание» по данному случаю оказания медицинской помощи.

Выбор порядка следования нозологических единиц в рамках клинического диагноза является прерогативой и сферой ответственности лечащего врача. При прочих равных условиях, среди нозологических единиц комбинированного основного заболевания рекомендуется отдавать предпочтение и выставлять на первое место в развернутом диагнозе пациента [3, 4]:

1. нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение в текущем эпизоде оказания медицинской помощи;
2. нозологическую единицу, более тяжелую по характеру и осложнениям, ту, которая имеет более высокую вероятность привести к летальному исходу;
3. нозологическую единицу, более значимую в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (новообразования, инфекционные болезни, инфаркт миокарда и др.),
4. нозологическую единицу, потребовавшую больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Порядок следования также важен для осложнений и сопутствующих заболеваний:

- перечисление осложнений основных заболеваний рекомендуется проводить в патогенетической или временной последовательности их возникновения; - смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения», нарушая их патогенетическую или временную последовательность; - в сопутствующих заболеваниях рекомендуется указывать первыми классы заболеваний, сгруппированные по нозологическому и патогенетическому принципам – они имеют приоритет перед классами, сгруппированными по органно-системному принципу; - классы «Беременность, роды и послеродовый период», «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» имеют приоритет перед другими классами внутри рубрики сопутствующих заболеваний.

Целевые сценарии использования:

• выписной эпикриз стационара - заключительный диагноз по случаю госпитализации
• этапный клинический диагноз - случай оказания консультации врачом-специалистом - как одним, так и группой специалистов (например, онкологический консилиум)

• Основная страница проекта fhir-ru на github.com для обсуждения клинического диагноза 47
• Основная страница проекта fhir-ru на github.com для обсуждения нозологической единицы 72
• Обсуждение логической структуры нозологической единицы в Google Sheet