Search... (alt + k)
status
:draft
start

<указать дату создания>

type
:ig

Шаблон IG

> ? ЧЕМ ЗАПОЛНИТЬ: Заполнить текст введения для руководства по релализации

> ? ПРИМЕЧАНИЯ: Необходимо указать общую информацию о руководстве по реализации, его предназначение, определяемые в руководстве сущности (профили ресурсов), НПА, использованную при составлении руководства и его сущностей.

> ? ПРИМЕР:

    ^title "Введение"
    :intro md/

    Многозначность термина [Диагноз](terms.diagnose#:definition) подчеркнута отсутствием его прямых определений в базовых НПА: 

    * ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан» и ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». При этом из них можно сделать следующие выдержки:
    ..* ФЗ-323 ст.70 п.6: [Диагноз](terms.diagnose#:definition), как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.
    ..* ФЗ-323 ст.2 п.18: Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
    ..* ФЗ-323 ст.2 п.19: Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

Многозначность термина Диагноз подчеркнута отсутствием его прямых определений в базовых НПА:

  • ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан» и ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». При этом из них можно сделать следующие выдержки:
    • ФЗ-323 ст.70 п.6: Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.
    • ФЗ-323 ст.2 п.18: Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
    • ФЗ-323 ст.2 п.19: Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

> ? ЧЕМ ЗАПОЛНИТЬ: Краткое описание обзорной диаграммы.

> ? ПРИМЕЧАНИЯ: Необходимо руководство по реализации обычно содержит большое количество сущностей и для лучшего понимая и ориентирования в руководстве желательно снабжать его обзорной диаграммой в произвольном графическом формате. В данном описании можно обратить внимание читателя на особенности диаграммы и дать пояснения по используемой нотации.

> ? ПРИМЕР:

    ^title "Обзорная диаграмма"
    :intro:diagram md/

    На обзорной даграмме изображены основные сущности данного руководства по реализации - нозологические единицы, их классификация и рубрификация в рамках случая оказания медицинской помощи, а также вспомогательные сущности-наблюдения, уточняющие назологические единицы.

На обзорной даграмме изображены основные сущности данного руководства по реализации - нозологические единицы, их классификация и рубрификация в рамках случая оказания медицинской помощи, а также вспомогательные сущности-наблюдения, уточняющие назологические единицы.

> ? ЧЕМ ЗАПОЛНИТЬ: Обзорная диаграмма основных сущностей данного руководства по реализации.

> ? ПРИМЕЧАНИЯ: Поскольку сообщество ещё не договорилось о стандартной нотации для формирования диаграмм, то допускается использование любых графических форматов представления диаграммы. Обязательным условием является указание легенды с пояснениями касательно использвоанной нотации.

> ? ПРИМЕР:

    ^img 
    :intro:diagram:img "diag/diagnosis_diagram.png"

> ? ЧЕМ ЗАПОЛНИТЬ: Область применения данного руководства по реализации.

> ? ПРИМЕЧАНИЯ: Необходимо указать особенности применения данного руководства по реализации и чётко обозначить область его применения - указать какие сценарии могут быть покрыты использвоанием руководства, какие сценарии намерено исключены из области применения и для которых необходимо использовать другие руководства по реализации (жалательно с указанием формализованных ссылок на соответствующие подходящие руководства).

> ? ПРИМЕР:

    ^title "Область применения"
    :scope md/
    Данное руководство посвящено в клиническому использованию [нозологических единиц](terms.nu#:definition) в рамках случая оказания медицинской помощи, поэтому не ставит перед собой целью покрыть задачи других специфических областей:

    * статистический учет и его специфические формы, например, медицинское свидетельство о смерти (форма №106/у)
    * различного рода списки проблем со здоровьем (Problem list), формулируемые пациентом посредством анкетирования, опроса, ведения дневников самонаблюдения
    * перечни активных и неактивных заболеваний пациента в различных интегральных разделах медицинских карт
    * создание перечня ранее перенесенных пациентом заболеваний
    * ведение интегральной информации о состоянии пациента (Problem List, лист уточненных [диагнозов](terms.diagnose#:definition) в амбулаторной карте)
    * изменение в состоянии пациента в рамках диспансерного наблюдения (карта диспансерного наблюдения, перекликается с EpisodeOfCare)
    * изменение [диагноза](terms.diagnose#:definition) по мере уточнения представления врача о заболевании, указание заболевания завершенным (вылеченным) или отмененным (никогда не существовавшим)

Данное руководство посвящено в клиническому использованию нозологических единиц в рамках случая оказания медицинской помощи, поэтому не ставит перед собой целью покрыть задачи других специфических областей:

  • статистический учет и его специфические формы, например, медицинское свидетельство о смерти (форма №106/у)
  • различного рода списки проблем со здоровьем (Problem list), формулируемые пациентом посредством анкетирования, опроса, ведения дневников самонаблюдения
  • перечни активных и неактивных заболеваний пациента в различных интегральных разделах медицинских карт
  • создание перечня ранее перенесенных пациентом заболеваний
  • ведение интегральной информации о состоянии пациента (Problem List, лист уточненных диагнозов в амбулаторной карте)
  • изменение в состоянии пациента в рамках диспансерного наблюдения (карта диспансерного наблюдения, перекликается с EpisodeOfCare)
  • изменение диагноза по мере уточнения представления врача о заболевании, указание заболевания завершенным (вылеченным) или отмененным (никогда не существовавшим)

> ? ЧЕМ ЗАПОЛНИТЬ: Технические, организационные и иные особенности использования данного руководства.

> ? ПРИМЕЧАНИЯ: Необходимо указать технические, организационные и иные особенности использования данного руководства, уточняющие структуру руководства, предназначение отдельных его сущностей и прочие рекомендации, которые позволят наиболее полно и корректно использовать руководство. Данный раздле при необходимости может включать в себя произвольное количество под-разделов для лучшего представления информации.

> ? ПРИМЕР:

    ^title "Особенности использования"
    :usage md/

    1) отдельно определяется структура самого заболевания ([нозологической единице](terms.nu#:definition))
    2) отдельно определяется структура клинического [диагноза](terms.diagnose#:definition) как набора [нозологических единиц](terms.nu#:definition), распределённых по [рубрикам](terms.ds-rubric#:definition) (основное, осложнение, сопутствующее и прочее)

    ^title "Изменение диагноза во времени"
    :usage:diagnosis-course md/

    Для этапных клинических [диагнозов](terms.diagnose#:definition) определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного [диагноз](terms.diagnose#:definition) основного заболевания может меняться. Не допускается указание в качестве основного заболевания тех [нозологических единиц](terms.nu#:definition), которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но которые не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса. [3]

    При обострении хронического заболевания, если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ-10, шифруется острая форма болезни. Например, при обострении хронического холецистита кодируется острый холецистит (но это правило не имеет отношения, в частности, к гастриту, колиту и др.). [3]

    ^title "Порядок следования нозологических единиц"
    :usage:diagnosis-rank md/

    В клинической практике используются все [нозологические единицы](terms.nu#:definition), входящие в состав развернутого [диагноза](terms.diagnose#:definition). Например, при создании направления на обследование или в обосновании медикаментозного назначения может быть выбрана любая [нозологическая единица](terms.nu#:definition) из числа основных заболеваний, их осложнений и сопутствующих патологий.

    Однако порядок следования нозологических единиц также имеет значение. В случаях, когда основное заболевание представлено несколькими [нозологическими единицами](terms.nu#:definition), для взаимодействия с различными существующими внешними системами принципиальное значение имеет то, какая из [нозологических единиц](terms.nu#:definition) в [диагнозах](terms.diagnose#:definition) «Комбинированное основное заболевание», была установлена на первом месте – так называемое «Первое основное заболевание».
    Также в большинстве статистических форм (годовые отчеты медицинского учреждения и т.д.) при отборе шифров МКБ-10 учитывается только та [нозологическая форма](terms.nu#:definition), которая выставлена на первом месте в [рубрике](terms.ds-rubric#:definition) «Комбинированное основное заболевание» по данному случаю оказания медицинской помощи.

    Выбор порядка следования нозологических единиц в рамках клинического [диагноза](terms.diagnose#:definition) является прерогативой и сферой ответственности лечащего врача. При прочих равных условиях, среди [нозологических единиц](terms.nu#:definition) комбинированного основного заболевания рекомендуется отдавать предпочтение и выставлять на первое место в развернутом [диагнозе](terms.diagnose#:definition) пациента [3, 4]:

    1) [нозологическую единицу](terms.nu#:definition), по поводу которой проводилось лечение в текущем эпизоде оказания медицинской помощи;
    2) [нозологическую единицу](terms.nu#:definition), более тяжелую по характеру и осложнениям, ту, которая имеет более высокую вероятность привести к летальному исходу;
    3) [нозологическую единицу](terms.nu#:definition), более значимую в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (новообразования, инфекционные болезни, инфаркт миокарда и др.),
    4) [нозологическую единицу](terms.nu#:definition), потребовавшую больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

    Порядок следования также важен для осложнений и сопутствующих заболеваний:

    - перечисление осложнений основных заболеваний рекомендуется проводить в патогенетической или временной последовательности их возникновения;
    - смертельное осложнение допустимо указывать в начале [рубрики](terms.ds-rubric#:definition) «Осложнения», нарушая их патогенетическую или временную последовательность;
    - в сопутствующих заболеваниях рекомендуется указывать первыми классы заболеваний, сгруппированные по нозологическому и патогенетическому принципам – они имеют приоритет перед классами, сгруппированными по органно-системному принципу;
    - классы «Беременность, роды и послеродовый период», «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» имеют приоритет перед другими классами внутри [рубрики](terms.ds-rubric#:definition) сопутствующих заболеваний.

    ^title "Сценарии использования"
    :usage:scenarios md/

    Целевые сценарии использования:

    * выписной эпикриз стационара - заключительный [диагноз](terms.diagnose#:definition) по случаю госпитализации
    * этапный клинический [диагноз](terms.diagnose#:definition) - случай оказания консультации врачом-специалистом - как одним, так и группой специалистов (например, онкологический консилиум)
  1. отдельно определяется структура самого заболевания ([нозологической единице](terms.nu#:definition)))
  2. отдельно определяется структура клинического диагноза как набора нозологических единиц, распределённых по рубрикам (основное, осложнение, сопутствующее и прочее)

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться. Не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических единиц, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но которые не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса. [3]

При обострении хронического заболевания, если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ-10, шифруется острая форма болезни. Например, при обострении хронического холецистита кодируется острый холецистит (но это правило не имеет отношения, в частности, к гастриту, колиту и др.). [3]

В клинической практике используются все нозологические единицы, входящие в состав развернутого диагноза. Например, при создании направления на обследование или в обосновании медикаментозного назначения может быть выбрана любая нозологическая единица из числа основных заболеваний, их осложнений и сопутствующих патологий.

Однако порядок следования нозологических единиц также имеет значение. В случаях, когда основное заболевание представлено несколькими нозологическими единицами, для взаимодействия с различными существующими внешними системами принципиальное значение имеет то, какая из нозологических единиц в диагнозах «Комбинированное основное заболевание», была установлена на первом месте – так называемое «Первое основное заболевание». Также в большинстве статистических форм (годовые отчеты медицинского учреждения и т.д.) при отборе шифров МКБ-10 учитывается только та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте в рубрике «Комбинированное основное заболевание» по данному случаю оказания медицинской помощи.

Выбор порядка следования нозологических единиц в рамках клинического диагноза является прерогативой и сферой ответственности лечащего врача. При прочих равных условиях, среди нозологических единиц комбинированного основного заболевания рекомендуется отдавать предпочтение и выставлять на первое место в развернутом диагнозе пациента [3, 4]:

  1. нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение в текущем эпизоде оказания медицинской помощи;
  2. нозологическую единицу, более тяжелую по характеру и осложнениям, ту, которая имеет более высокую вероятность привести к летальному исходу;
  3. нозологическую единицу, более значимую в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (новообразования, инфекционные болезни, инфаркт миокарда и др.),
  4. нозологическую единицу, потребовавшую больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Порядок следования также важен для осложнений и сопутствующих заболеваний:

- перечисление осложнений основных заболеваний рекомендуется проводить в патогенетической или временной последовательности их возникновения; - смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения», нарушая их патогенетическую или временную последовательность; - в сопутствующих заболеваниях рекомендуется указывать первыми классы заболеваний, сгруппированные по нозологическому и патогенетическому принципам – они имеют приоритет перед классами, сгруппированными по органно-системному принципу; - классы «Беременность, роды и послеродовый период», «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» имеют приоритет перед другими классами внутри рубрики сопутствующих заболеваний.

Целевые сценарии использования:

  • выписной эпикриз стационара - заключительный диагноз по случаю госпитализации
  • этапный клинический диагноз - случай оказания консультации врачом-специалистом - как одним, так и группой специалистов (например, онкологический консилиум)

> ? ЧЕМ ЗАПОЛНИТЬ: Перечень ссылок на определённые в руководстве профили ресурсов.

> ? ПРИМЕЧАНИЯ: Каждый из определённых в руководстве профилей должне быть оформлен отдельной под-страницей для страницы руководства по реализации. Для составления профилей необходимо руководствоваться инструкцией по адресу http://fhir-ru.zendoc.me/zen. Пример шаблона профиля для данного шаблона руководства по реализации смотри по ссылке http://fhir-ru.zendoc.me/ig-tpl/ig-tpl-prfl.

> ? ПРИМЕР:

    ^title "Профили"
    :profiles md/
    
    Перечень ссылок на определённые в руководстве профили ресурсов.  
    
    ^table
    :profiles
    [
        {:Профиль diag.DsEncounter   :Описание "Правила указания диагноза в рамках случая"}
        {:Профиль diag.DsCondition   :Описание "Нозологическая единица"}
        {:Профиль diag.DsObservation :Описание "Общий профиль описания наблюдений, связанных с диагнозом"}
    ]

Перечень ссылок на определённые в руководстве профили ресурсов.

ПрофильОписание
Указание диагноза в рамках случая

Правила указания диагноза в рамках случая

Нозологическая единица

Нозологическая единица

Наблюдение, связанное с диагнозом

Общий профиль описания наблюдений, связанных с диагнозом

> ? ЧЕМ ЗАПОЛНИТЬ: Перечень полезных ссылок и материалов.

> ? ПРИМЕЧАНИЯ: Как минимум, должны быть указаны ссылки на ключевые "дисскуссии" (discussions), в рамках которых участники сообщества могут задать вопрос касательно данного руководство его составителям или указать на технические и\или логические неточности в наполнении руководства.

> ? ПРИМЕР:

    ^title "Полезные ссылки"
    :links md/

    [[a https://github.com/fhir-ru/core/discussions/47 Основная страница проекта fhir-ru на github.com для обсуждения клинического диагноза]]  ([[d 47]])

    [[a https://github.com/fhir-ru/core/discussions/72 Основная страница проекта fhir-ru на github.com для обсуждения нозологической единицы]] ([[d 72]])

    [[a https://docs.google.com/spreadsheets/d/1WDC22c-qnWYEJZmdKcfuIqz_OvZaC_z4b5Vg5R5YSnI/edit?usp=sharing Обсуждение логической структуры нозологической единицы в Google Sheet]]

Основная страница проекта fhir-ru на github.com для обсуждения клинического диагноза[[a https://github.com/fhir-ru/core/discussions/47 Основная страница проекта fhir-ru на github.com для обсуждения клинического диагноза]] ([[d 47]]))

Основная страница проекта fhir-ru на github.com для обсуждения нозологической единицы[[a https://github.com/fhir-ru/core/discussions/72 Основная страница проекта fhir-ru на github.com для обсуждения нозологической единицы]] ([[d 72]]))

Обсуждение логической структуры нозологической единицы в Google Sheet

Наверх