Search... (alt + k)
status
:draft
start

2022-02-20

type
:ig

Клинический диагноз

Многозначность термина "Диагноз" подчеркнута отсутствием его прямых определений в базовых НПА:

  • ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан» и ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». При этом из них можно сделать следующие выдержки:
    • ФЗ-323 ст.70 п.6: Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.
    • ФЗ-323 ст.2 п.18: Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
    • ФЗ-323 ст.2 п.19: Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

classDiagram direction LR class `Случай` { diagnosis[use].condition Encounter() } class `Нозологическая единица` { || stage.assessment || evidence.detail Condition() } class `Обследование` { Observation() } class `Обследование_` { Observation() } `Случай` -- `Нозологическая единица` `Нозологическая единица` -- `Обследование` `Нозологическая единица` -- `Обследование_` link `Случай` "http://fhir-ru.zendoc.me/diag.DsEncounter" link `Нозологическая единица` "http://fhir-ru.zendoc.me/diag.DsCondition" link `Обследование` "http://fhir-ru.zendoc.me/diag.DsObservation" link `Обследование_` "http://fhir-ru.zendoc.me/diag.DsObservation"

Данное руководство посвящено в клиническому использованию нозологических единиц в рамках случая оказания медицинской помощи, поэтому не ставит перед собой целью покрыть задачи других специфических областей:

  • статистический учет и его специфические формы, например, медицинское свидетельство о смерти (форма №106/у)
  • различного рода списки проблем со здоровьем (Problem list), формулируемые пациентом посредством анкетирования, опроса, ведения дневников самонаблюдения
  • перечни активных и неактивных заболеваний пациента в различных интегральных разделах медицинских карт
  • создание перечня ранее перенесенных пациентом заболеваний
  • ведение интегральной информации о состоянии пациента (Problem List, лист уточненных диагнозов в амбулаторной карте)
  • изменение в состоянии пациента в рамках диспансерного наблюдения (карта диспансерного наблюдения, перекликается с EpisodeOfCare)
  • изменение диагноза по мере уточнения представления врача о заболевании, указание заболевания завершенным (вылеченным) или отмененным (никогда не существовавшим)

  1. отдельно определяется структура самого заболевания ([нозологической единице](terms.nu#:definition)))
  2. отдельно определяется структура клинического диагноза как набора нозологических единиц, распределённых по рубрикам (основное, осложнение, сопутствующее и прочее)

НазваниеФлагиКол-воТипОписание
DiagnosisNosology
0..*Condition
Нозологическая единица
code
0..1Coding
clarifiction
0..1Coding
Уточнение форм по синонимам и/или расширениям МКБ
clinicalDescription
0..1string
Клиническая формулировка
clinicalStatus
0..1string
enum:активное;рекуррентное;рецидив;неактивное;перенесенное;ремисия;
evidence
0..1
status
0..1string
enum:подозреваемое;подтвержденное;опровергнутое;
course
0..1string
Характер заболевания
enum:острое;хроническое;
active
0..1boolean
episodicity
0..1string
enum:новое;активное;неизвестно;
resolution
0..1
Стадия разрешения острого заболевания
progression
0..1
Динамика заболевания/состояния
control
0..1
dates
0..1
symptomes
0..1date
Дата первых симпотомов
statement
0..1date
Дата постановки
record
0..1date
Дата записи
recordedBy
0..1Reference
relationship
0..1
Взаимоотношение с другими
НазваниеФлагиКол-воТипОписание
DiagnosisNosology
0..*Condition
Нозологическая единица
resourceType
0..1string
id
SU0..1string
Logical id of this artifact
meta
SU0..1Meta
Metadata about the resource
text
0..1Narrative
Text summary of the resource, for human interpretation
clarifiction
0..1Coding
Уточнение форм по синонимам и/или расширениям МКБ
contained
0..*Resource
clinicalDescription
0..1string
Клиническая формулировка
extension
0..*Extension
implicitRules
SU?!0..1uri
A set of rules under which this content was created
modifierExtension
0..*Extension
language
0..1code
Language of the resource content
Binding: languages (preferred) This value set includes common codes from BCP-47 (http://tools.ietf.org/html/bcp47)
course
0..1string
Характер заболевания
enum:острое;хроническое;
onset
SU0..1
Estimated or actual date, date-time, or age
dateTime
0..1dateTime
1
Age
0..1Age
Period
0..1Period
Range
0..1Range
string
0..1string
active
0..1boolean
episodicity
0..1string
enum:новое;активное;неизвестно;
resolution
0..1
Стадия разрешения острого заболевания
progression
0..1
Динамика заболевания/состояния
category
0..*CodeableConcept
control
0..1
dates
0..1
symptomes
0..1date
Дата первых симпотомов
statement
0..1date
Дата постановки
record
0..1date
Дата записи
clinicalStatus
SU?!0..1CodeableConcept
active | recurrence | relapse | inactive | remission | resolved
Binding: condition-clinical (required) Preferred value set for Condition Clinical Status.
enum:активное;рекуррентное;рецидив;неактивное;перенесенное;ремисия;
recordedBy
0..1Reference
relationship
0..1
Взаимоотношение с другими
stage
0..*BackboneElement
summary
0..1CodeableConcept
Simple summary (disease specific)
assessment
0..*Reference(Observation | ClinicalImpression | DiagnosticReport)
type
0..1CodeableConcept
Kind of staging
encounter
SU0..1Reference(Encounter)
Encounter created as part of
evidence
0..1
status
0..1string
enum:подозреваемое;подтвержденное;опровергнутое;
abatement
0..1
When in resolution/remission
dateTime
0..1dateTime
1
Age
0..1Age
Period
0..1Period
Range
0..1Range
string
0..1string
asserter
SU0..1Reference(Patient | PractitionerRole | Practitioner | RelatedPerson)
Person who asserts this condition
note
0..*Annotation
recordedDate
SU0..1dateTime
Date record was first recorded
recorder
SU0..1Reference(Patient | PractitionerRole | Practitioner | RelatedPerson)
Who recorded the condition
severity
0..1CodeableConcept
Subjective severity of condition
Binding: condition-severity (preferred) Preferred value set for Condition/Diagnosis severity grading.
code
SU0..1Coding
identifier
0..*Identifier
bodySite
0..*CodeableConcept
verificationStatus
SU?!0..1CodeableConcept
unconfirmed | provisional | differential | confirmed | refuted | entered-in-error
Binding: condition-ver-status (required) The verification status to support or decline the clinical status of the condition or diagnosis.
subject
SU1..1Reference(Patient | Group)
Who has the condition?
  • Схема валидна

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться. Не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических единиц, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но которые не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса. [3]

При обострении хронического заболевания, если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ-10, шифруется острая форма болезни. Например, при обострении хронического холецистита кодируется острый холецистит (но это правило не имеет отношения, в частности, к гастриту, колиту и др.). [3]

В клинической практике используются все нозологические единицы, входящие в состав развернутого диагноза. Например, при создании направления на обследование или в обосновании медикаментозного назначения может быть выбрана любая нозологическая единица из числа основных заболеваний, их осложнений и сопутствующих патологий.

Однако порядок следования нозологических единиц также имеет значение. В случаях, когда основное заболевание представлено несколькими нозологическими единицами, для взаимодействия с различными существующими внешними системами принципиальное значение имеет то, какая из нозологических единиц в диагнозах «Комбинированное основное заболевание», была установлена на первом месте – так называемое «Первое основное заболевание». Также в большинстве статистических форм (годовые отчеты медицинского учреждения и т.д.) при отборе шифров МКБ-10 учитывается только та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте в рубрике «Комбинированное основное заболевание» по данному случаю оказания медицинской помощи.

Выбор порядка следования нозологических единиц в рамках клинического диагноза является прерогативой и сферой ответственности лечащего врача. При прочих равных условиях, среди нозологических единиц комбинированного основного заболевания рекомендуется отдавать предпочтение и выставлять на первое место в развернутом диагнозе пациента [3, 4]:

  1. нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение в текущем эпизоде оказания медицинской помощи;
  2. нозологическую единицу, более тяжелую по характеру и осложнениям, ту, которая имеет более высокую вероятность привести к летальному исходу;
  3. нозологическую единицу, более значимую в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (новообразования, инфекционные болезни, инфаркт миокарда и др.),
  4. нозологическую единицу, потребовавшую больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Порядок следования также важен для осложнений и сопутствующих заболеваний:

- перечисление осложнений основных заболеваний рекомендуется проводить в патогенетической или временной последовательности их возникновения; - смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения», нарушая их патогенетическую или временную последовательность; - в сопутствующих заболеваниях рекомендуется указывать первыми классы заболеваний, сгруппированные по нозологическому и патогенетическому принципам – они имеют приоритет перед классами, сгруппированными по органно-системному принципу; - классы «Беременность, роды и послеродовый период», «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» имеют приоритет перед другими классами внутри рубрики сопутствующих заболеваний.

Целевые сценарии использования:

  • выписной эпикриз стационара - заключительный диагноз по случаю госпитализации
  • этапный клинический диагноз - случай оказания консультации врачом-специалистом - как одним, так и группой специалистов (например, онкологический консилиум)
Наверх